В течение одной недели, в двух бывших республиках СССР, а ныне суверенных государствах, одна за другой произошли трагедии – 17-го ноября катастрофа пассажирского самолета Вoeing 737-500 в Казани, которая унесла жизни 50-ти человек, в том числе погибли гражданка Украины и подданная Великобритании, а спустя 4 дня – обрушение торгового центра в Риге, жертвами которого стали 54 человека, включая двух граждан России.
Как же отреагировали государственные органы России и Латвии на случившееся?
Александр Явкин
– заместитель генерального конструктора ОАО «ТАНТК имени Г.М. Бериева», главный конструктор Бе-200ЧС-Е.
Президент Латвии Андрис Берзинш заявил, что обрушение супермаркета в Риге, в результате которого погибли более 50 человек, нельзя называть несчастным случаем. «Это самое настоящее убийство». Андрис Берзинш предложил расследовать ЧП именно по уголовной статье «убийство». По его словам, в стране произошла трагедия государственного масштаба, вероятно, самая страшная за все время после восстановления независимости в 1991 году. По предварительным данным, причиной обрушения супермаркета Maxima стала халатность компании, строившей зимний сад на его крыше.
Возможно, из-за того, что в России авиационные катастрофы уже давно перестали быть трагедией государственного масштаба, а стали скорее привычным и ожидаемым событием, реакция российских государственных органов и должностных лиц на гибель людей гораздо менее эмоциональна.
Все привычно и повторяемо. Комиссия МАК, едва приступив к работе по расследованию летного происшествия, привычно назвала предварительной причиной катастрофы недочеты в работе экипажа самолета B-737 авиакомпании «Татарстан» в аэропорту Казани. В Межгосударственном авиационном комитете (МАК) подчеркнули, что двигатели разбившегося самолета работали до столкновения с землей. Никаких отказов техники не зафиксировано.
И правда, какие, казалось бы, с точки зрения комиссии, могут быть причины катастрофы. Или отказы техники, или нарушения правил эксплуатации экипажем. Экипажа нет в живых, а двигатели работали до столкновения с землей.
Предвидя возражения, что не надо утрировать, не все так просто. «Техническая комиссия продолжает работу на месте происшествия. Изучается летная документация авиакомпании и подготовка экипажа, в том числе – с привлечением высокопрофессиональных линейных пилотов, имеющих большой опыт эксплуатации данного типа самолета в ведущих авиакомпаниях России. Изучается техническая документация авиакомпании, в том числе, по техническому обслуживанию самолетов и поддержанию их летной годности в соответствии с международными правилами. Анализируются информация наземных средств объективного контроля, данные метеообстановки и обслуживания воздушного движения».
Да, это так, техническая комиссия работает. Потому что, так положено. Но кто может вспомнить случай, когда привычный предварительный вывод о действиях экипажа, как главной причине происшедших в последние годы катастроф, был пересмотрен по результатам работы технической комиссии?
Вот уже и следствие вступило на привычный круг, не дожидаясь окончания работы технической комиссии. «По факту авиакрушения возбуждено уголовное дело по части 3 статьи 263 Уголовного кодекса России («Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц»)».
И уже легко можно предсказать, чем все закончится, потому что происходящее, почти до деталей, является повторением событий, связанных с первой на территории России катастрофой самолета такого же типа, Boeing 737-500, российской авиакомпании «Аэрофлот-Норд», которая произошла 14 сентября 2008 года. Самолет потерпел крушение в районе аэропорта базирования в процессе ухода на второй круг. И двигатели разбившегося самолета работали до столкновения с землей. Но тогда, в Перми, число погибших было больше, чем в Казани – 88 человек, включая 22 иностранцев из 10 стран, да и в списке погибших оказался советник Президента РФ, генерал-полковник, а в Казани – генерал-майор ФСБ. Отличительные признаки катастрофы в Перми привлекли тогда к расследованию более весомые силы, чем теперь. Теперь уже такая катастрофа очередная. Постепенно привыкаем.
Возможно, кого-то покоробило сравнение жертв катастрофы по рангам, но это, к сожалению, тоже характерная черта нашей действительности. Вот сообщение из Казани: «Семьи членов экипажа, погибших в катастрофе с Boeing 737 в Казани, оспорят в суде «несправедливую» страховку. Их родственники не согласны с тем фактом, что жизни пассажиров были застрахованы на гораздо большую сумму. «У нас есть претензии к авиакомпании «Татарстан», которая застраховала пассажиров (в страховой компании «СОГАЗ») на 2 млн рублей, а членов экипажа (в региональной компании «Ак Барс страхование») – лишь на 100 тыс. рублей. На каком основании они делят людей на «классы», «уровни»?»
Вполне, возможно, что «они делят людей» на основании опыта типового определения причины подобной катастрофы. Известно ведь, что, практически со сто процентной уверенностью, вину за катастрофу возложат на членов экипажа, так зачем же тратить деньги на их страховку?
Ведь, как было после катастрофы в Перми? Тогда, недавно назначенный руководитель Федерального агентства воздушного транспорта (Росавиация) Геннадий Курзенков в ходе конференции «Безопасность авиатранспортного комплекса» заявил, что причинами катастрофы явились «отсутствие взаимодействия экипажа и недостатки всей системы его подготовки к полетам». Но позже претензии к системе как-то исчезли, и вину возложили на пилотов.
«Уголовное дело было возбуждено в день катастрофы по статье 263 УК РФ. Расследование было прекращено 15 марта 2010 с формулировкой «в связи со смертью подозреваемого». Однако 26 апреля 2010 это решение было отменено и дело направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе (еще одна попытка вспомнить о недостатках системы – прим. мое). В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности».
Не стало людей, и проблем у оставшихся в живых чиновников, ответственных за безопасность полетов в гражданской авиации не осталось. Удобно. До следующей катастрофы – никаких забот.
В принципе, все может повториться и сейчас. Ведь, никто, похоже, не обращает внимания на то, что в России уже вступил в действие Федеральный закон № 260-ФЗ от 25 декабря 2012 года «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации» в соответствии со Статьей 1 которого ВК РФ дополнен статьей 24 1 следующего содержания:
«Статья 24 1 . Обеспечение безопасности полетов гражданских воздушных судов.
1. Реализация государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов обеспечивается в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации».
Символично, что катастрофа B-737 в Казани произошла на 3-ий день после даты введения ИКАО в действие Приложения 19 «Система управления безопасностью полетов – СУБП» к Чикагской конвенции и 3-его издания «Руководства по управлению безопасностью полетов (РУБП)».
Для рассмотрения причин катастрофы в Казани принципиально важен подход ИКАО к эволюции процесса обеспечения безопасности полетов, описанный в разделе 2.2 РУБП, в соответствии с которым вслед за технической эрой и эрой человеческих факторов наступила организационная эра:
«с) Организационная эра – с середины 1990-х по настоящее время. В период «организационной эры» безопасность полетов стала рассматриваться системно, т.е. охватывая как организационные, так и человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие «происшествия по организационным причинам», учитывая то влияние, которое оказывают организационная культура и политика на эффективность системы контроля за факторами риска для безопасности полетов…».
Введение понятия «происшествия по организационным причинам» изменило концепцию причинности происшествий, сосредоточив внимание на изучении организационных процессов, таких как выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т.д.. Концепция принимает во внимание, в качестве фактора, влияющего на безопасность полетов, условия работы людей в авиационной отрасли, «в которые входят: стабильность, квалификация и опыт персонала, моральное состояние, доверие к руководству…».
Для рассмотрения причин катастрофы B-737, очевидно, важна квалификация действий экипажа, с точки зрения определений приведенных в РУБП – были ли допущены ошибки или нарушения? Вот как трактуется в РУБП различие между ошибками и нарушениями:
«Неоптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ошибками и нарушениями заключается в компоненте мотивации. Лицо, которое старается наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом правилам и процедурам, которым его научили в ходе подготовки, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое при выполнении задачи намеренно не следует правилам, процедурам или принципам полученной подготовки, совершает нарушение. Таким образом, основным различием между ошибкой и нарушением является намерение».
Таким образом, если в действиях экипажа B-737 не обнаружено намерение «не следовать правилам, процедурам, которым его научили в ходе подготовки», но, тем не менее, экипаж не смог выполнить поставленной перед ним задачи, то следует сделать вывод об ошибке, совершенной экипажем, а не о нарушении.
А к ошибке, вряд ли применима часть 3 статьи 263 Уголовного кодекса России («Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц»), просто потому, что не было нарушения.
Введение в действие Федерального закона № 260-ФЗ от 25 декабря 2012 года «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации» разрывает порочный круг, который привычно замыкается обвинением экипажа в нарушении правил эксплуатации и, последующим за этим, прекращением уголовного дела по причине смерти подозреваемого или обвиняемого.
И, если, в соответствии со стандартами ИКАО, причиной катастрофы стало не нарушение, а ошибка экипажа, вследствие несоответствующей стандартам ИКАО государственной системы управления безопасностью полетов, тогда, очевидно, надо определять виновных за катастрофу среди тех, кто ответственен за уровни безопасности полетов в государстве, а также следует совершенствовать саму систему. Надо что-то делать, чтобы понизить вероятность следующей подобной трагедии в российской авиации.
Не столь важно, в какой последовательности должен измениться подход к системе управления безопасностью полетов, важно то, что это должно произойти! В течение многих лет руководства проектами вариантов самолета-амфибии Бе-200 с сертификацией типа в АР МАК и валидацией в EASA приходилось взаимодействовать со многими летчиками, как россиянами, так и итальянцами, французами, англичанами, американцами, включая летчиков-испытателей и пилотов МЧС. И не сложилось мнения, что российские пилоты более склонны к намерению нарушать правила эксплуатации, по сравнению с зарубежными коллегами.
И, тем не менее, если в мире, по заявлению президента Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) Тони Тайлера, один инцидент приходится в среднем на 500 тысяч пассажирских рейсов, то в России и СНГ – на 275 тысяч.
Возникает вопрос, что у нас не так? Что не позволяет достичь нашей стране мировых показателей уровней безопасности полетов?
Ответы на эти вопросы следует искать в разделе РУБП, касающемся национальной культуры, включающей такие понятия как «роль индивидуума в обществе, способ распределения властных полномочий, национальные приоритеты в отношении ресурсов, подотчетности властей, морали, задач государства и особенностей правовой системы».
К сожалению, в нашей стране господствуют вполне «африканские» порядки, и безопасность граждан – реализация конституционного права на жизнь, – еще не стала приоритетом номер один для государственных органов управления. Несмотря на вступление в силу Федерального закона № 260-ФЗ от 25 декабря 2012 года «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации», предусмотренная статьей 24.1 государственная система управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов, реализация которой должна обеспечиваться в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации, не разработана.
Утвержденная распоряжением Правительства РФ еще в мае 2008-го года «Государственная программа обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации» ни по своему формату, включающем в ГосПБП четыре обязательных компоненты, ни по задачам, первая из которых формулируется в РУБП:
«4.2.7. Первая задача государства в процессе реализации ГосПБП заключается в назначении должностного лица, ответственного за ГосПБП, а также государственной организации, на которую лягут вопросы администрирования и координации процесса реализации и управления ГосПБП. В данном документе такая организация называется организацией, отвечающей за ГосПБП», не соответствует требованиям к ГосБПБ, изложенным в РУБП ИКАО. Действующий в России документ не может быть основой для разработки СУБП авиационными организациями, включая организации разработчиков и изготовителей авиационной техники, на которые требования СУБП ИКАО впервые распространились с 14 ноября 2013 года.
Далее, можно долго перечислять целый список несоответствий между требованиями ИКАО и положениями российских нормативных документов. В стремлении к преодолению нормативных преград на пути продвижения самолета-амфибии Бе-200 на рынки я обращался с перечнем несоответствий, с предложениями по реализации СУБП разработчиков и изготовителей авиационной техники в различные инстанции. Глухо, система не реагирует.
Ну, ладно, техника. Как оказалось, не все любят российскую авиационную технику. Но в катастрофах гибнут все категории граждан, включая генералов, чиновников различных рангов и их родственников. Инстинктивное чувство самосохранения должно было бы вызвать желание что-то делать, чтобы спасти жизни, хотя бы свои и своих близких. Но возникает впечатление, что уже и инстинкты атрофировались.
Катастрофа Б-737 в Казани вызвала вал обсуждений. Людям надоело жить, опасаясь очередного летного происшествия в российской авиации, лишь подтверждающего, что уровень безопасности полетов в РФ ниже, чем в африканских странах. Совершенно непонятно, почему нельзя начать проведение энергичных мер по гармонизации нормативной российской документации с требованиями ИКАО? Ведь все необходимое для этого есть – желание, квалифицированные специалисты, накопленный опыт. Давайте вспомним документы, действовавшие в СССР. Например, утвержденные Госавианадзором СССР в 1986-ом году «Методические рекомендации по предотвращению авиационных происшествий в гражданской авиации СССР», которые справедливо могут быть названы предтечей СУБП ИКАО. Нужны политическая воля, необходимые ресурсы, соответствующая организация. И команда начинать работу сверху, от государства, потому что все должно начинаться с Гос ПБП. Но мы пока теряем время. Чего все ждут? По-видимому, указания от гаранта конституции – Президента РФ.
Наверное, по-другому, в нашей стране дело не сдвинется с места. Выдвигается предложение, во имя памяти тех, кто погиб, и ради сохранения жизней тех, кто летает самолетами российских авиакомпаний, включая свою жизнь и жизни своих близких, подготовить от лица тех, кто стремится к возрождению и развитию авиационной отрасли в нашей стране, обращение к Президенту РФ примерно следующего содержания:
ПРОЕКТ (27.12.2013)
Уважаемый Владимир Владимирович!
17-го ноября 2013 года очередная катастрофа пассажирского самолета Вoeing 737-500 в Казани унесла жизни 50-ти человек. Жертвами авиакатастрофы стали 48 граждан России, гражданка Украины и подданная Великобритании.
Профессионалы авиационной отрасли России и российская общественность глубоко озабочены недостаточной эффективностью правительственной системы в обеспечении безопасности полетов гражданской авиации в нашей стране. Если в мире, по данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), один инцидент приходится в среднем на 500 тысяч пассажирских рейсов, то в России и СНГ – на 275 тысяч.
Правительственные органы, фактически, не приступили к исполнению принятого 25 декабря 2012 года (с отсрочкой вступления в силу на 270 дней) Федерального закона № 260-ФЗ «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации», дополнившего Статью 1 ВК РФ статьей 24 1 следующего содержания:
«Статья 24 1 . Обеспечение безопасности полетов гражданских воздушных судов
Реализация государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов обеспечивается в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации».
Несмотря на вступление Закона в силу, Государственная система управления безопасностью полетов (ГосПБП), отвечающая требованиям принятого ИКАО 14 ноября 2013 года Приложения 19 к Чикагской конвенции, в России не разработана. Не выполнены первостепенные требования ИКАО к внедрению ГосПБП, изложенные в Руководстве по управлению безопасностью полетов (РУБП) ИКАО:
«4.2.7. Первая задача государства в процессе реализации ГосПБП заключается в назначении должностного лица, ответственного за ГосПБП, а также государственной организации, на которую лягут вопросы администрирования и координации процесса реализации и управления ГосПБП. В данном документе такая организация называется организацией, отвечающей за ГосПБП».
Мы обращаемся к Вам – гаранту Конституции РФ, прежде всего, по вопросу защиты конституционного права граждан на жизнь. В соответствии со статьей 2 Конституции РФ: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства».
Недопустимо низкий уровень безопасности полетов гражданской авиации в России создает постоянную угрозу гибели граждан страны, ведет к разрушению авиационной отрасли в России, снижает веру молодежи в возможности развития высокотехнологических отраслей, что способствует покиданию ими своей Родины, понижает имидж государства российского в глазах мирового сообщества.
Мы знаем и верим, что, проникнувшись целью, Вы используете свои волю, полномочия и средства, чтобы государственный аппарат выполнял задачи повышения и обеспечения безопасного уровня полетов гражданской авиации. Со своей стороны, мы готовы оказывать всяческое содействие решению этой важной государственной задачи.
С уважением,
Ильдус Камалов, – Начальник сектора, разработчик авиационной электроники, Москва, ОАО МНПК «Авионика»
Руслан Каширин
Герман Власенко
Борис Малой, – Руководитель Центра сертификации, руководитель Дирекции по сертификации ОАО «Туполев» (1995 — 2012 г.г.)
Мария Клишина
Евгений Мызин
Игорь Касьянов
Вячеслав Шариков, – Штурман
Александр Никитин
Олег Овсянников, – Директор по правовым вопросам Международная Ассоциация Аэропортов
Владимир Редько, – КВС B767
Андрей Бирюков
Александр Азаров, – Пилот-инструктор
Горлов Игорь
Сергей Вогданов
Ольга Комарова
Ильдус Камалов
Антон Усвятцев
Станислав Королев
Александр Микитась, – Руководитель Клуба юных пилотов
Егор Егорович Назаров, – Начальник авиационной службы ОАО «Нижне-Ленское»
Владимир Ломазов
Сергей Шевченко, – КВС, пилот-инструктор Ил-76, В-737,757,767,747-400, Gulfstream V(550/450), EASA ATPL
Иван Коваленков, – Генеральный директор ООО «НТФ АвиаКС»
Александр Прокопьев
Никита Обручев, – КВС А-320
Валерий Плаксин
Валерий Федченко, – Заместитель генерального директора по авиационной безопасности
Геннадий Калякин, – КВС, пилот-инструктор DA-40 УВАУ ГА
Анатолий Павленко, – Заместитель председателя комитета по безопасности полётов АЭВТ
Анатолий Владимирович Липин, – Руководитель группы разработки технологий и правил технологического отдела Департамента управления производственной деятельностью ОАО «Авиакомпания «Россия», профессор кафедры Аэронавигации
Александр Горбовой, – Авиадиспетчер
Аркадий Макаров
Андрей Геннадьевич Ляхов, – Партнер SAYENKO KHARENKO, адвокат Рязанской областной коллегии, доктор юридических наук
Евгений Суворов
Alexander Zakharov
Олег Бутахин
Фархад Нурматов
Александр Явкин, – Заместитель генерального конструктора ОАО «ТАНТК имени Г.М. Бериева», главный конструктор Бе-200ЧС-Е
Разумеется, текст обращения может быть откорректирован совместными усилиями, но сейчас важно определиться, сколько нас, тех, кто считает невозможным для себя снова молчать. А это можно будет сделать по числу собранных электронных подписей. Оставляйте свои комментарии под статьей и обсуждайте в социальных сетях... Содействуйте!